根据《九一一调查报告》（The 9/11 Commission Report）揭露，早在九一一事件发生之前10年，美国联邦调查局（FBI）就已经接获警讯，显示美国即将发生恐怖攻击。不过，FBI却没有重视这些微小的讯号，因此一而再丶再而三错失阻止恐攻的机会：
警讯1：忽略环境变迁信号
时间回到1993年，纽约世贸大楼北塔地下室发生一起汽车炸弹事件，有消息指出，盖达组织打算藉由爆炸夷平南丶北双塔。
然而，对於FBI来说，这只是一起「偶发」事件，与其持续追踪恐怖份子活动，不如把心力用在核心业务：打击犯罪。因为扫荡犯罪不仅是高层重视的组织目标，也是局里升迁丶记功丶奖励的依据。
至於情报工作，不过是「一小群文职人员敲敲打打制作备忘录」，当时局里流传「有用的人不打字」，从这句话就能看出组织内部的高低尊卑。
更何况，若要增加情报监测任务，FBI势必要重新训练人力丶调整组织架构等等，但是平日里的犯罪侦防工作，已经占据绝大多数资源，很难再把焦点转移到新任务上。
基於种种理由，FBI就跟多数未能觉察市场变化的企业一样，沿袭旧有模式，继续在熟悉的道路上奔驰。
警讯2：跨部门沟通不良
2001年夏天，FBI特勤干员注意到一名伊斯兰激进分子参加了飞行课程，他极力呼吁高层展开全国性调查行动，查明盖达组织是否派成员接受飞行训练。结果，没人重视这份备忘录，档案最後还被总部人员弄丢了。
几周後，FBI地区办公室接到一通投诉电话，指称有名可疑男子以现金支付6千8百美元，要求泛美航空飞行学校在5天内教会他驾驶波音747型客机。地区办公室追查後发现，男子还最近去过巴基斯坦，研判他意图劫机，於是上报总部，要求核发搜索令。
没想到华府总部却回覆：「不会发生这种事，也许他只是对这个型号的飞机很感兴趣。」随後拒绝地区办公室的请求。
2001年秋天，恶梦成真了。恐怖份子在9月11日那天挟持多架飞机，冲向纽约世贸大楼……。
回顾FBI一连串失误，不难看出管理失当的标准桥段：组织无法辨识潜在危机丶及时采取因应措施；除此之外，高层压下第一线人员的善意提醒，用因循苟且的态度处理紧急状况。
没有人会知道，这些不起眼的小问题竟然酿成致命危机。该如何从日常工作里控制风险丶防微杜渐，值得管理者细细省思。
